Se proponen pequeños cambios de operación que, en síntesis, se concentran en mayor tecnocracia que democracia, mayor control burocrático de los contratos y mayor “sostenibilidad financiera” de los aseguradores, que ahora serán los mismos para los dos regímenes.

Con el proyecto aprobado en primera vuelta por las comisiones séptimas de Senado y Cámara aumentará, con seguridad, la cobertura del régimen subsidiado, ahora con subsidios parciales. Pero esto será a expensas de la equidad. El proyecto no afecta en absoluto las inequidades generadas por las diferencias de acceso, calidad y oportunidad de los servicios según la capacidad de pago de las personas. Se aumentará el negocio de los aseguradores, ahora con la legalización de la integración vertical, es decir, contar con sus propios prestadores, con un supuesto límite de 50% que realmente alcanzará el 70%. Esto producirá, por fin, la liquidación y transformación de los hospitales públicos en meros vendedores de servicios y se afianzará el oligopolio privado en que se ha convertido el aseguramiento, a expensas de la liquidación definitiva del Seguro Social. Todo esto, sin tocar aspectos tan graves como la apropiación de los recursos públicos para la salud, bien por la vía legal de la inversión en patrimonio por parte de las EPS, o la vía ilegal que aplican los actores armados y los políticos con clientela y contratos amañados en muchas regiones del país.

Con frecuencia se dice que no es viable presentar cambios estructurales porque caeríamos en un vacío institucional insoportable. Este es un argumento temerario, porque toda transformación requiere transiciones y mecanismos de ajuste que las sociedades pueden procesar. El temor al cambio produce parálisis y esto conviene a quienes más se benefician de la situación presente. Pero debe reconocerse que el sistema que tenemos en Colombia es también un producto histórico complejo que implicó cambios estructurales difíciles e incompletos, de manera que el argumento del vacío institucional no es un impedimento para pensar en un sistema diferente y comenzar desde ya a construirlo. Tampoco se trata, aclaremos, de volver al pasado. En Colombia nunca hemos tenido la experiencia vital colectiva de la garantía del derecho a la salud para todas y todos, por el simple hecho de ser ciudadanas o ciudadanos colombianos.

No es una locura
Otro sistema de salud es posible. El asunto no es de recursos sino de organización del sistema. Hoy existen suficientes recursos en salud y riesgos profesionales como para dedicar cerca de $450.000 anuales por persona. Esto significa 195 dólares per cápita al año, uno de los valores más altos en el mundo. El obstáculo para un nuevo sistema es más político que técnico. Para esto, es necesario poner en duda algo que parece indiscutible en el actual sistema, esto es, la idea de que la salud es un servicio por el cual se paga. De allí se deriva la segunda idea central del actual sistema, que consiste en creer que tengo derecho si pago, o bien, merezco un subsidio o limosna del Estado si demuestro no tener con qué pagar. Pero esto no es natural. Existen muchos sistemas de salud en el mundo en los cuales la gente no tiene que demostrar cuánto tiene, si pagó o no pagó, para ser atendido por el sistema. Esto no quiere decir que la salud no cueste, sino que se puede organizar un sistema de salud en el que el pago individual no sea el eje del sistema, una vez se establece un mecanismo de financiamiento que permita separar el pago del derecho al servicio. Tal es el centro de la propuesta de un nuevo sistema de salud.

La propuesta, expresada en el proyecto de ley 130 de 2006 presentado por el representante a la Cámara por el Polo Democrático Alternativo, el médico Germán Enrique Reyes Forero, consiste en crear un sistema centrado en la concepción de la salud como un derecho humano fundamental, ligado a la condición de ciudadano y no a la capacidad de pago de las personas. El nuevo sistema, denominado Sistema Integrado de Seguridad Social en Salud –Sisesa-, reemplazaría a los sistemas de seguridad social en salud y de riesgos profesionales, pues los integraría en uno sólo. La lógica de este nuevo sistema podría aplicarse a las pensiones y a otros componentes de la seguridad social. El sistema sería más democrático, desde la dirección hasta la operación y el control, mixto en su financiamiento, descentralizado en su administración y operación, y orientado por la estrategia de Atención Primaria en Salud –APS-, para lograr prevención, regular la entrada al sistema y articular el sector salud a otros sectores sociales y económicos, con participación social.

Para separar el pago del derecho al servicio, la clave de la propuesta está en la nueva estructura de financiamiento. Esta consiste en integrar en un solo fondo, denominado Fondo Único de Seguridad Social en Salud –Fusesa-, los aportes de cotización para salud y riesgos profesionales recaudados por una Central Única de Recaudo, con los impuestos del orden nacional (transferencias y otros) y los del orden territorial (departamentales, distritales y municipales) con destinación específica para salud. Este fondo tendría cuentas especiales para controlar el uso de recursos según las garantías universales del derecho a la salud y sería distribuido a los territorios de salud a través de fondos territoriales de salud, manejados por administradoras territoriales que contratarían la prestación de servicios, priorizando la red pública.

Los territorios de salud tendrían una dimensión poblacional no menor de cien mil habitantes o según características especiales, como los resguardos indígenas. Los municipios más pequeños podrían conformar asociaciones para constituir un territorio de salud.

La prestación de los servicios estaría ordenada por la estrategia de Atención Primaria en Salud –APS-, reconocida mundialmente por haber logrado mayor accesibilidad, continuidad, equidad e integralidad en la atención en salud.La APS sería altamente resolutiva, articuladora de las acciones preventivas y curativas, individuales y colectivas, e intersectoriales, en los territorios y con la participación efectiva de las comunidades.

La atención de las enfermedades de alta complejidad y alto costo sería canalizada a través de la APS hacia redes de servicios de atención y de apoyo, definidas según grupos de enfermedades, grupos de edad y líneas de atención reconocidas en muchas partes del mundo.

Insistimos: no es una locura. Pero sí tiene serios obstáculos. El primero de ellos es el negocio en que se ha convertido la salud, del cual son dueños grandes grupos económicos. Este obstáculo sería poca cosa si la misma gente, los colombianos y colombianas, organizados o no, entendieran y exigieran los servicios de salud como derechos fundamentales, atados a la condición de ciudadano y no a la capacidad de pago. El resto es cuestión de organización, tomando experiencias exitosas de muchos países del mundo globalizado actual.

MARIO HERNÁNDEZ ÁLVAREZ
Médico, bioeticista e historiador, profesor del Departamento de Salud Pública de la Universidad Nacional, ex secretario encargado de salud de Bogotá.