Los mercados de medicamentos e insumos para la salud tienden a ser muy imperfectos, porque presentan condiciones inherentes a la fabricación de los productos y comportamientos comerciales en el sector, que limitan o impiden la competencia, existe una gran asimetría de información entre los oferentes y los usuarios, y los oferentes tienen capacidad para ejercer presión y determinar la demanda.

Antes de la promulgación de la Ley 100 de 1993, Colombia había recorrido un largo camino en la búsqueda de soluciones a estos problemas.  En 1963, se adoptó una  política de genéricos, con el propósito de disminuir los precios de los medicamentos por la vía de la promoción de la competencia, en el marco de la política de sustitución de importaciones y, a finales de la misma década, el Instituto de Seguros Sociales fue pionero en la selección de medicamentos a través de la adopción de listado básico.

Ambas políticas, que persistieron en el tiempo con algunas modificaciones, sirvieron como ejes de la política farmacéutica adoptada por la Ley 100 de 1993: la selección, expresada en la definición de una lista de medicamentos esenciales (los del Plan Obligatorio de Salud) y en los mecanismos para asegurar su actualización permanente, y el estímulo a la competencia, expresada en la obligatoriedad de la prescripción y las transacciones de medicamentos utilizando su Denominación Común Internacional (DCI).

A pesar de que estas políticas no eran nuevas, tuvieron un fuerte impulso debido a que fueron definidas como herramientas centrales en el sistema, sobre las que las Aseguradoras desarrollaron su papel de agentes del paciente frente a las Instituciones Prestadoras de Servicios –IPS-, amparados a su vez en la Comisión Técnica de Medicamentos del Consejo Nacional de Seguridad Social, que ejercía esta misma función frente a los médicos y a los productores de medicamentos e insumos, a través de la selección de los mejores medicamentos y procedimientos disponibles para la configuración del Plan Obligatorio de Salud. 

Adicionalmente, la Ley 100 de 1993 creó un sistema de seguro para proveer el Plan Obligatorio de Salud –POS-, que incluye los medicamentos, basado en aportes de aquellos con capacidad de pago, del sector productivo y del Estado, y subsidios a los que carecieran del mismo que, teóricamente, garantizaría el pago de los servicios de salud recibidos por cada habitante.
Igualmente, se dotó al país de instrumentos más eficientes que aquellos con los que contaba, para asegurar la calidad de los productos en el mercado.

Gracias a la aplicación de estas estrategias, los productores de medicamentos genéricos suministran cerca del 70% de las unidades del mercado, especialmente de los medicamentos esenciales y sólo unos 1.200 de los 20.000 con registro sanitario (cerca del 6%), son considerados como tales.  Colombia es uno de los países latinoamericanos con menores precios promedio.

En diciembre de 2003, bajo la coordinación del Ministerio de la Protección Social, se elaboró un documento que recoge la Política Farmacéutica Nacional, cuyo propósito es optimizar la utilización de los medicamentos, reducir las inequidades en el acceso y asegurar la calidad de los mismos en el marco del Sistema de Seguridad Social en Salud.

A pesar de estos logros, las distorsiones del mercado farmacéutico y de insumos para la salud persisten. Teniendo en cuenta que evidentemente no puede generalizarse, se puede afirmar que las prácticas comerciales inadecuadas de muchas empresas productoras de este tipo de bienes, lejos de desaparecer se han sofisticado; ciertas empresas aseguradoras cumplen un papel de agencia desdibujado por situaciones como la integración vertical, la selección adversa de sus afiliados y los recortes de gastos a costa de servicios que los pacientes realmente necesitan; muchos profesionales de la salud, se apartan de la protección de la salud de sus pacientes en búsqueda de sus propios intereses; el papel del Invima, que aún no alcanza su pleno desarrollo como entidad sanitaria, se ve amenazado. 

A este difícil panorama se suman ahora los compromisos adquiridos en los tratados de libre comercio, especialmente el suscrito con Estados Unidos, que hacen temer incluso un retroceso en el terreno ganado en busca del propósito de la Política Farmacéutica Nacional, al relegar a un segundo plano el tema de la salud pública, haciendo primar los intereses comerciales.

De entrar en vigencia el TLC con Estados Unidos, Colombia tendrá que implementar una serie de medidas que ampliarán el número de productos que es posible proteger mediante patentes, posibilitarán el alargamiento de las mismas más allá de los 20 años pactados en el seno de la Organización Mundial del Comercio y reducirán la capacidad del Estado para utilizar medidas que permiten limitar estos derechos, así como los conferidos por las marcas, con el fin de proteger la salud pública. También obstruirán la capacidad del Gobierno para mantener un sistema de control de precios efectivo, dado que desde la perspectiva de las industrias multinacionales, estos sistemas constituyen una forma de expropiación indirecta, susceptible de ser demandada como una forma de anulación y menoscabo de los beneficios esperados de la aplicación del tratado.

Todas estas medidas, se traducen finalmente en exclusividad para la comercialización o en posiciones dominantes en el mercado, que disminuyen los niveles de competencia incidiendo no sólo en los precios, sino también en el uso adecuado de los mismos, al propiciar la asimetría de información.

Debido a los incentivos creados a través del sistema, el paciente deja de ser un fin en sí mismo para convertirse en el medio a través del cual fluyen los recursos entre los diferentes actores del mercado de la salud, especialmente hacia los productores de medicamentos e insumos, generando profundos cuestionamientos éticos e inquietudes sobre la constitucionalidad de estas medidas.

El Gobierno colombiano acaba de firmar un TLC en términos muy cercanos a los requeridos por el Representante Comercial de Estados Unidos, que reflejan muy bien las aspiraciones de la industria farmacéutica multinacional con sede en ese país, defendidas con el argumento de que el hallazgo de nuevas entidades químicas, para tratar enfermedades emergentes o ya existentes, enfrenta dificultades debido a la ausencia de incentivos suficientes para enfrentar los riesgos de la investigación,las medidas de regulación sanitaria, el control de precios y la competencia de los genéricos, a pesar de que es uno de los sectores productivos más rentables del mundo y que dedica la mayor parte de los ingresos reinvertidos a la publicidad y el mercadeo y no a la investigación y el desarrollo.

Aparte del control de precios, que ha sido duramente atacado por la industria multinacional, no se plantea ninguna fórmula distinta a pagar elevados precios, para hacer que los medicamentos efectivamente lleguen a toda la población, con dinero que se proyecta obtener de los beneficios del tratado comercial. 

El Gobierno colombiano, que accedió a un capítulo de propiedad intelectual con Estados Unidos que, en el mejor de los casos, puede calificarse de cuestionable, ha propuesto una serie de medidas internas para enfrentar los retos que se avecinan, algunas de ellas, dentro del contexto de la reforma de la salud y otras por vías diferentes, como el Consejo Nacional de Política Económica y Social (CONPES):

•   Aumentar un punto en la cotización del régimen contribuyente para salud
•   Declarar a los hospitales zonas francas
•   Utilizar la estrategia de subsidios parciales
•   Fortalecer al Invima (especialmente para cumplir con requerimientos relacionados con medidas sanitarias y fitosanitarias para la exportación de carne y leche)

Estas medidas pueden aumentar los recursos para el sistema y facilitar las relaciones comerciales, pero no parecen ser un buen remedio contra la inequidad, en cambio sí auguran una concentración de capitales y de recursos para una minoría que puede pagar de su bolsillo o beneficiarse de la socialización de los gastos..

En conclusión, los compromisos adquiridos por el país, especialmente en materia de propiedad intelectual, en el marco de los tratados de libre comercio, y principalmente en el negociado entre Colombia y Estados Unidos, pueden revertir los avances que el país ha realizado durante más de 40 años para lidiar con las “imperfecciones” del mercado farmacéutico, al legitimar el aumento desmedido de incentivos ligados a la capacidad de pago del sistema de salud o de los individuos, con la idea de fomentar la investigación y el desarrollo de nuevos productos.

Esta situación puede poner en riesgo (como de hecho ya lo está haciendo no sólo en Colombia sino en el propio Estados Unidos) la viabilidad financiera del sistema actual, o de cualquier reforma que se realice en el futuro.

lUIS GUILLERMO RESTREPO V.
Jefe del Departamento de Farmacia de la Facultad de Química Farmacéutica, Universidad de Antioquia, presidente del Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos, ex negociador TLC con Estados Unidos, propiedad intelectual.